UnitedHealth processada pelo uso de algoritmo nos planos Medicare Advantage

a Uma ação coletiva foi movida na terça-feira contra o UnitedHealth Group e uma afiliada que alega ter usado ilegalmente um algoritmo para negar cuidados de reabilitação a pacientes gravemente enfermos, embora as empresas soubessem que o algoritmo tinha uma alta taxa de erro.

A ação coletiva, movida em nome de pacientes falecidos com um plano UnitedHealthcare Medicare Advantage e suas famílias pelo escritório de advocacia Clarkson, com sede na Califórnia, ocorre logo após a publicação de uma investigação do STAT na terça-feira. A investigação, citada no processo, descobriu que a UnitedHealth pressionou a equipe médica a seguir um algoritmo que previa o tempo de internação de um paciente, para emitir recusas de pagamento a pessoas com planos Medicare Advantage. Documentos internos revelaram que os gestores da empresa estabeleceram como meta para o corpo clínico manter os pacientes em reabilitação dentro de 1% dos dias previstos pelo algoritmo.

A ação, movida no Tribunal Distrital dos EUA em Minnesota, acusa a UnitedHealth e sua subsidiária, NaviHealth, de usar um algoritmo de computador para “negar reivindicações” de beneficiários do Medicare que lutam para se recuperar de doenças debilitantes em lares de idosos. A ação também cita relatórios anteriores do STAT sobre o assunto.

“O esquema fraudulento proporcionou aos réus ganhos financeiros claros na forma de prêmios de seguro, sem ter que pagar pelos cuidados prometidos.” Reclamação Alegadamente. “Em todo o país, os idosos estão a ser despejados prematuramente de instalações de cuidados ou forçados a esgotar as poupanças familiares para continuarem a receber os cuidados necessários, tudo porque [artificial intelligence] O modelo “não concorda” com as recomendações dos médicos reais”.

Em comunicado enviado por e-mail, um porta-voz da UnitedHealth disse que a ferramenta de previsão NaviHealth não é usada para tomar decisões de cobertura.

“A ferramenta é usada como um guia para nos ajudar a informar os prestadores de cuidados, famílias e outros cuidadores sobre o tipo de assistência e cuidados que um paciente pode necessitar, tanto no estabelecimento como após regressar a casa. As decisões de cobertura dependem dos critérios de cobertura do CMS e dos termos do plano do membro”, disse a UnitedHealth no comunicado. “O processo não tem fundamento e nos defenderemos vigorosamente.”

A ação alega que a UnitedHealth sabia que o algoritmo tinha uma taxa de erro extremamente alta e que negou as reivindicações dos pacientes sabendo que apenas uma pequena porcentagem – 0,2% – entraria com recurso para tentar anular a decisão da seguradora. A denúncia alega que o algoritmo, denominado nH Predict, apresentava taxa de erro de 90%, com base no percentual de recusas de pagamento que foram revertidas por meio de processos de recursos internos ou decisões de juízes de direito administrativo.

“Isso demonstra a flagrante imprecisão do modelo de previsão de IA da nH e a ausência de revisão humana envolvida no processo de negação de sinistros”, alega o processo. A UnitedHealth e a NaviHealth são acusadas de quebra de contrato, violação de boa-fé e negociação justa, enriquecimento sem causa e violações da legislação de seguros em vários estados.

Os demandantes que lideram a ação coletiva são as famílias de dois residentes falecidos de Wisconsin, ambos com cobertura do Medicare Advantage através da UnitedHealth. Em maio de 2022, Gene Lukin, 91, quebrou a perna e o tornozelo e permaneceu em uma casa de repouso por um mês sem fisioterapia para permitir a cura dos ferimentos. Depois que seu médico concordou que Lokken iniciasse fisioterapia, a UnitedHealth e a NaviHealth pagaram apenas 19 dias de tratamento em casa de repouso antes de dizer que Lokken estava seguro para voltar para casa, de acordo com o processo. Os médicos e terapeutas de Loken apelaram da recusa de pagamento, dizendo que seus músculos estavam “paralisados ​​e fracos”, mas sem sucesso, segundo a denúncia. Para continuar recebendo cuidados na casa de repouso, Loken e sua família pagaram quase US$ 150 mil no ano seguinte, até sua morte em julho de 2023.

Dale Tetzloff, 74 anos, sofreu um derrame em outubro de 2022, e seu médico recomendou imediatamente cuidados de longo prazo em uma casa de repouso. A UnitedHealth e a NaviHealth interromperam seus cuidados após 20 dias, diz o processo. Tetzloff e sua esposa apelaram e pagaram do próprio bolso seus cuidados durante esse período. Seus médicos forneceram registros dizendo que Tetzloff precisava de mais tempo para se recuperar, mas as empresas apoiaram suas negativas. Tetzloff perguntou à UnitedHealth e à NaviHealth por que fizeram essa negação, e as empresas se recusaram a fornecer qualquer motivo, afirmando que era confidencial, de acordo com a denúncia. Ele e sua esposa gastaram US$ 70 mil para cuidar dele. Tetzloff morreu em uma casa de repouso em outubro passado.

A UnitedHealth confirmou em resposta aos relatórios do STAT que seus revisores médicos fornecem uma verificação ao fazer uma determinação final sobre se um paciente recebeu uma recusa de pagamento. Mas estes médicos analisam as recomendações de negação que lhes são enviadas pelos gestores de casos clínicos que estão sujeitos à meta de desempenho de 1% da empresa.

O algoritmo da empresa não é usado apenas para prever as necessidades de cuidados dos pacientes com as políticas da UnitedHealth. Também é usado pela segunda maior seguradora Medicare Advantage do país, a Humana, bem como por vários planos regionais de saúde.

Ex-gerentes de caso da NaviHealth disseram que estavam sujeitos a medidas disciplinares, incluindo possível rescisão, mesmo que os pacientes que eles gerenciavam atendessem aos padrões do Medicare para receber cuidados adicionais.

Para obter mais informações sobre como contar essa história e por que ela é importante, junte-se a Casey Ross e Bob Herman na sexta-feira, 17 de novembro, às 13h30 horário do leste dos EUA, no ESTATUTO + CONTATO Para discussão ao vivo.